摘要：招募合格的受試者在醫療器械臨床試驗過(guò)程中是至關(guān)重要的，而且可能是最困難、最富有挑戰性的工作。受試者招募的倫理審查主要包括招募的方式，受試人群的選擇與激勵補償措施。招募方式必須考慮尊重隱私與自愿參加的原則，避免強迫和不正當影響。受試人群的選擇必須考慮受益和負擔公平分擔和試驗人群的代表性問(wèn)題。對受試者參加試驗的激勵補償必須考慮合理補償與避免過(guò)度勸誘的問(wèn)題。

　　招募合格的受試者在臨床試驗過(guò)程中是至關(guān)重要的，而且可能是最困難、最富有挑戰性的工作。招募是知情同意和篩選受試者過(guò)程的開(kāi)始，是以尊重受試者隱私和自主權的方式選擇感興趣的、適合的、知情的受試者。作為倫理審查的一部分，招募材料必須經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì )的審查和批準，并且這些文件的任何修改都必須作為試驗的正式修改再次提交審查。倫理委員會(huì )對臨床試驗受試者招募的審查內容主要包括招募的方式，受試人群的選擇，激勵補償措施等。

　　1 招募方式的審查

　　受試者招募方式的審查必須考慮以下倫理問(wèn)題：尊重隱私的原則;受試者自愿參加的原則，避免強迫和不正當影響。為了不產(chǎn)生強制，招募方法不可以夸大研究的潛在受益，低估研究的預期風(fēng)險，或讓受試者感到對研究負有義務(wù)。

　　1.1 從臨床醫療過(guò)程中直接招募從臨床醫療過(guò)程中直接招募受試者有兩種情況：(1)當病人的主治醫生同時(shí)又是試驗研究者，確定病人符合試驗納入標準，請求病人參加試驗。(2)當病人的主治醫生不是試驗研究者，確定病人符合試驗納入標準，希望與研究者聯(lián)系要求納入病人。在這樣的情況下，主治醫生應該首先詢(xún)問(wèn)病人是否愿意醫生與研究者聯(lián)系，并且尊重病人的意愿。如果試驗是治療性的(意在向特定病人提供臨床受益的可能性，如治療疾病或診斷疾病)，主治醫生可以在沒(méi)有更多授權的情況下與研究者聯(lián)系。但是，如果試驗是非治療性的，主治醫生應該在公開(kāi)受試者信息之前獲得病人的授權，或者必須在倫理審查申請報告中證明獲得受試者授權才能接觸臨床資料是不可行的(如調查和觀(guān)察性研究，二次利用在臨床診療過(guò)程中收集的病歷記錄或獲取的生物標本)，并獲得倫理委員會(huì )的批準。

　　臨床直接招募存在一定程度的潛在強迫和沖突。受試者可能不愿意參加其主治醫生進(jìn)行的試驗，但是他們可能又會(huì )感到對其主治醫生說(shuō)“不”很困難;臨床醫生可能會(huì )發(fā)現他們的臨床判斷與他們將病人納入試驗的愿望相沖突。倫理委員會(huì )在審查這種招募方法時(shí)，應特別關(guān)注試驗風(fēng)險*受益比以及強制和不正當影響的因素。

　　1.2 公開(kāi)招募 一般而言，以公開(kāi)、書(shū)面方式邀請受試者參加臨床試驗，如廣告、海報、傳單等，而不是以個(gè)人鼓動(dòng)的方式招募，可以將強迫或不正當影響的可能性降到最小。

　　招募的信息：應該限于預期受試者確定其適任性及參加試驗所必需了解的信息，如：試驗機構名稱(chēng)、隸屬關(guān)系和地址，研究者的姓名，試驗目的和!或試驗有關(guān)情況，簡(jiǎn)要的試驗納入標準，簡(jiǎn)要描述參加試驗的可能受益，占用受試者的時(shí)間和其他事項，獲取更多信息的聯(lián)系人員或辦公室。

　　招募材料的倫理審查：廣告等招募材料禁止在沒(méi)有解釋臨床研究是試驗性的前提下使用“新治療”或“新藥”這樣的用語(yǔ)，因為這些用語(yǔ)可以導致試驗受試者誤認為他們將接受被證明有效的新產(chǎn)品;當其用意是受試者參加研究不收費，不應該承諾“免費醫療”，承諾免費醫療對經(jīng)濟困難的受試者可能是一種強制;可以說(shuō)明會(huì )給予受試者補償，但是不應該強調報酬或報酬的大小;關(guān)于試驗用藥和試驗用設施的優(yōu)越性、安全性或有效性不應該作任何聲明，任何明確聲稱(chēng)或含蓄暗示試驗藥物是安全的或有效的，或者說(shuō)試驗制劑與任何其他治療療效相等或優(yōu)于其他治療，都是一種誤導。

　　公開(kāi)招募材料傳遞的方式：廣告的發(fā)布可以通過(guò)電視、電臺、報紙、網(wǎng)絡(luò )或網(wǎng)絡(luò )招募信息頁(yè)。海報或傳單應在候診室、休息室或教學(xué)大樓入口處使用，這樣可以避免在招募的初始階段造成強制，預期受試者也可以通過(guò)聯(lián)系研究者而保護其私。

　　1.3 通過(guò)郵件招募 招募郵件必須有針對性地發(fā)送給目標人群。要引起關(guān)注的是，收件人可能會(huì )對研究者獲悉他們的姓名、地址和疾病狀況等私人信息感到不滿(mǎn)，“你是如何獲得我的姓名的?”使用這種招募方法應該保證盡可能不侵犯個(gè)人隱私。如果研究者計劃通過(guò)郵件招募非本人主治的病人，他!她應該尋求病人主治醫生的支持，向預期受試者發(fā)出介紹試驗的邀請函。信件應由主治醫生簽名，介紹試驗目的，為什么邀請他們參加試驗，試驗由誰(shuí)執行，以及如果愿意獲得更多信息如何與研究者聯(lián)系的方式。應由病人首先與研究者聯(lián)系，或在信中要求病人同意研究者直接與其聯(lián)系。

　　1.4 通過(guò)數據庫招募 大規模流行病學(xué)試驗和以人口學(xué)為基礎的試驗可能需要通過(guò)醫療記錄、病案登記、健康檔案等數據庫進(jìn)行招募。這種招募方法的優(yōu)點(diǎn)是能使研究者快速篩選符合試驗要求的受試者。但是，研究者在沒(méi)有獲得受試者同意的情況下收集其私人健康信息，然后由研究者直接聯(lián)系病人，這種方式可能有侵犯受試者隱私的危險。作為常規招募方式的例外，研究者必須在倫理審查申請報告中證明只有放棄獲得受試者的授權!同意，或允許研究者直接聯(lián)系受試者，否則進(jìn)行試驗是不可能的，并獲得倫理委員會(huì )的批準。

　　1.5 招募的財政資助 加速招募過(guò)程對申辦者來(lái)說(shuō)是具有很大的重要性。申辦者可以根據招募所需的開(kāi)支支付臨床試驗機構一筆總的招募費，不注明招募病人數和納入數;也可以根據招募過(guò)程中的額外支出增加補償，如預算外增加的廣告費，增加的篩選檢查程序(如增加心電圖，量表評估)。所有的招募費用應該寫(xiě)入與申辦者的合同中并明示入帳。但是，一些促進(jìn)招募的財政激勵措施可能產(chǎn)生利益沖突，違反執業(yè)道德規范而被質(zhì)疑。如：因招募納入試驗病人數量多而獲得額外的獎金，不參加臨床試驗的醫生因向研究者推薦病人而獲得介紹費，這種方式可能會(huì )鼓勵招募者向預期受試者施加不適當的壓力，甚至采取欺騙手段招募病人。

　　2、受試人群選擇的審查

　　受試人群選擇的審查必須考慮以下倫理問(wèn)題：受益和負擔公平分擔的問(wèn)題;試驗人群的代表性問(wèn)題。

　　2.1 公平準則 對所有受試者，不分群體和等級，其負擔均不應超過(guò)其參加研究公平承擔的負擔。同樣，任何人群都不應被剝奪其公平地獲得研究利益，包括參加研究的直接受益，以及受益于研究所產(chǎn)生的新知識。當在受試者個(gè)體或人群中，不公平地分配研究的負擔或利益時(shí)，不公平分配的標準應在道德上是合理的，而不是任意的。換句話(huà)說(shuō)，不公平的分配決不能是不公正的。從試驗的整個(gè)地理區域內的合格人群中招募受試者時(shí)，不應考慮種族，人種，經(jīng)濟地位或性別，除非存在一個(gè)合理的科學(xué)理由需要以另外的方式去做。

　　關(guān)于某些人群被過(guò)多地用作受試者的觀(guān)念，有時(shí)是正確的、有時(shí)是不正確的。僅因為窮人更容易受到小額報酬的引誘而參加研究，就有選擇地招募窮人作為受試者，這是不公平的。這些人被用于承擔研究的負擔，而使其他生活富裕的人享受研究的利益。然而，盡管研究的負擔不應過(guò)多地壓在社會(huì )經(jīng)濟地位差的群體身上，這些群體也不能被絕對地排除在研究方案之外。有選擇地招募窮人受試者參加針對該人群普遍存在的問(wèn)題(如營(yíng)養不良)的研究就不是不公平的。一些倫理委員會(huì )禁止教授邀請自己的學(xué)生或實(shí)驗室主任請其雇員作為試驗受試者。如果公開(kāi)招募，學(xué)生或雇員參加試驗是自愿的、非強制性的，是符合倫理道德的。

　　2.2 代表性準則代表性人群通常是指試驗應該包括男性、女性、少數民族和各年齡參加者，使其與試驗疾病的人群分布比例保持一致。這樣研究的發(fā)現可以使具有所研究疾病風(fēng)險的所有人受益。因此，試驗包含人群的代表性不僅是重要的，而且有時(shí)是強制性的。

　　婦女：20世紀70年代，出于考慮妊娠的可能性以及試驗藥物對發(fā)育中胚胎的潛在毒性，美國$%&明文規定有生育可能的婦女不能參加!期和"期臨床試驗。該政策無(wú)意中卻限制了婦女參加所有的臨床試驗，同時(shí)也限制了婦女從臨床試驗中受益。1993年，FDA廢除了該規定。倫理委員會(huì )不應排除育齡期婦女參加生物醫學(xué)研究。研究期間有懷孕的可能，其本身不能作為排除或限制參加研究的理由。然而，詳盡討論對孕婦和胎兒的風(fēng)險，是婦女做出參加臨床研究理性決定的先決條件。這一討論包括，如果懷孕，參加研究可能危害到胎兒或她本人，申辦者*研究者應以妊娠試驗確認可能的受試對象未受孕，并在研究開(kāi)始之前采取有效的避孕方法。如果由于法律的或宗教的原因，不能這樣做，研究者不應招募可能懷孕的婦女進(jìn)行可能有這類(lèi)風(fēng)險的研究。對于在研究開(kāi)始沒(méi)有懷孕，但在研究期間可能受孕的婦女，知情同意的討論應包括以下信息，如果受孕可在兩個(gè)方案中選擇：自愿地退出研究，或在法律允許情況下中止妊娠。還有，如果不終止妊娠，應該向她們保證醫療隨訪(fǎng)。

　　兒童：1998年，FDA發(fā)布了新規定鼓勵，并在有些情況下強制新產(chǎn)品在兒童進(jìn)行臨床試驗。該規定指出，有些藥物盡管沒(méi)有兒童臨床試驗數據，但是在兒童中使用非常普遍，缺乏兒童特定臨床試驗數據會(huì )對兒童造成重大的風(fēng)險。招募兒童參加臨床試驗具有很大的挑戰性，一方面，兒童在法律上不能對臨床試驗中進(jìn)行的治療或干預措施給予同意。另一方面，兒童是依賴(lài)于成人的，在研究環(huán)境中容易受到操縱。研究者應該保證兒童參加試驗的決定既是自愿的，同時(shí)又是沒(méi)有強制的。兒童拒絕參加試驗不應該與負面反應或懲罰相結合。倫理審查應該特別注意以下幾個(gè)方面：(1)來(lái)源于父母、老師或其他被認為權威人士的強制影響最小化;(2) 將參加試驗引起的被嘲笑、社會(huì )壓力或同學(xué)壓力最小化;(3) 可以使用參加試驗的激勵或補償，但是補償數量應該在兒童的價(jià)值理念之內，不應該是昂貴的，不至于動(dòng)搖他們不愿參加試驗的猶豫;(4)學(xué)校老師沒(méi)有權利同意兒童參加臨床試驗，只有父母或法定監護人可以允許兒童參加試驗，并且要在兒童同意的情況下。

　　老年人：除非有明確的理由證明老年人不宜納入該試驗，否則不應該限制試驗包含老年受試者。但是，如果沒(méi)有特別的、針對老年人的招募方法，臨床試驗納入的老年人會(huì )比預期少得多。其原因可能包括老年人參加臨床試驗受益的誤解，嚴格的納入標準，合并的醫療狀況，老年人參加試驗的不便，以及后勤保障的問(wèn)題。因此，鼓勵老年人參加的招募行動(dòng)應該采取一些特別措施，如組織老年人參觀(guān)訪(fǎng)問(wèn)試驗點(diǎn);提供交通服務(wù);在老年人經(jīng)常閱讀的報紙、期刊和其他媒體上刊登廣告;通過(guò)臨床醫生進(jìn)行招募;以及在老年人經(jīng)常聚會(huì )地點(diǎn)舉行宣傳活動(dòng)等。

　　3 對受試者激勵補償的審查

　　對受試者參加試驗的激勵補償的審查必須考慮以下倫理問(wèn)題：合理補償的原則，避免過(guò)度勸誘的問(wèn)題。

　　3.1 可接受的補償 受試者可以得到與參加研究有關(guān)的交通和其他開(kāi)支，包括收入損失的補償。那些沒(méi)有從研究直接受益的受試者也可由于參加研究帶來(lái)的不便和花費的時(shí)間而被付給報酬或得到其它補償。所有的受試者都可以得到和研究無(wú)關(guān)的醫療服務(wù)和免費的治療和檢查。

　　對給予受試者參加試驗相應補償是否合理的倫理審查往往基于研究的復雜性，占用受試者的時(shí)間，預期不適和不便，受試者參加研究的開(kāi)支，等。例如，根據收集標本的類(lèi)型(血液、尿液或唾液)和時(shí)間(日或晚)，可以建立收集一次標本的標準補償;根據試驗持續時(shí)間以及試驗是否需要入住試驗病房，按小時(shí)向受試者支付報酬;根據受試者參加研究需要的支出或損失，如交通費、停車(chē)費、誤工費、看管孩子費用等給予補償;對試驗方法帶來(lái)疼痛或痛苦的補償。

　　3.2不可接受的補償 給受試者錢(qián)或實(shí)物的報酬不應過(guò)大，或提供的醫療服務(wù)不應過(guò)多，否則誘使他們冒過(guò)度的風(fēng)險、或不是根據他們自己的更佳判斷而自愿參加。削弱一個(gè)人自由選擇能力的報酬或獎勵將使知情同意無(wú)效。所有提供給受試者的報酬、補償和醫療服務(wù)都必須得到倫理審查委員會(huì )的批準。對有直接受益前景的研究，可能的受試者可能為獲得一個(gè)更好的診斷或得到一個(gè)其它途徑無(wú)法獲得的藥品而被誘導參加研究，倫理審查委員會(huì )可能會(huì )認為這樣的勸誘是可接受的。當不能提供直接受益前景的研究干預措施，或治療過(guò)程有超過(guò)最小的風(fēng)險，研究者和倫理審查委員會(huì )應該謹慎地避免過(guò)度的物質(zhì)利誘。評估給予涉及風(fēng)險或明顯不適研究的補償是否構成不正當影響是倫理委員會(huì )面臨的最復雜的問(wèn)題之一。一個(gè)失業(yè)者或學(xué)生可能對承諾補償的看法和一個(gè)有工作的人不同。因此，金錢(qián)和實(shí)物的補償應根據特定的文化背景和被提供補償人群的價(jià)值觀(guān)進(jìn)行評價(jià)，以確定它們是否構成不適當影響。倫理委員會(huì )對此審查的策略可以考慮：(!)是否只有貧困者同意參加，或具有良好醫療條件者是否也同意參加。為做出這個(gè)判斷，倫理委員會(huì )可能需要監查受試者招募情況;(")受試者參加試驗是否完全知情，自主選擇，沒(méi)有受到誤導或不正當影響，因為判斷風(fēng)險的可接受性以及權衡受益是個(gè)人的事情。

　　3.3無(wú)行為能力的人無(wú)行為能力的人容易被其監護人為經(jīng)濟獲利而利用。代表無(wú)行為能力者的監護人被要求給予其參加研究的許可，監護人除了交通費用和有關(guān)開(kāi)支外不應得到其它補償。

　　3.4 退出研究 受試者因與研究有關(guān)的原因，如研究藥品不能接受的副作用，或因健康原因退出研究，應作為完成全部研究而獲報酬或補償。受試者因其他理由退出研究，應按參加工作量的比例而付給報酬。研究者因受試者故意不依從而必須從研究中淘汰，有權扣除其部分或全部報酬。