引言：基于風(fēng)險的管理是近年管理界的主流趨勢，風(fēng)險也是ISO13485認證標準及認證活動(dòng)管控的最重要事項之一，也是醫療器械安全有效性管理的核心之一。

      風(fēng)險管理是用于風(fēng)險分析、評價(jià)、控制和監視工作的管理方針、程序及其實(shí)踐的系統運用，貫穿于醫療器械從設計開(kāi)發(fā)過(guò)程的初始概念至最終停用和處置的全生命周期，在保障醫療器械產(chǎn)品臨床使用安全性和有效性上得到了全面的應用。醫療器械作為應用于人體的醫療用品，應保證臨床產(chǎn)品應用對患者受益大于風(fēng)險，在為患者帶來(lái)臨床受益的同時(shí)，最大程度控制器械在應用中可能帶來(lái)的風(fēng)險。醫療器械監管法規、標準等構成的醫療器械性能評價(jià)體系對醫療器械性能評價(jià)進(jìn)行了較為完善的規定和要求。本文對風(fēng)險管理在醫療器械性能評價(jià)的應用從法規要求、質(zhì)量管理體系、產(chǎn)品性能評價(jià)體系構建等方面進(jìn)行淺析，希望能為醫療器械監管科學(xué)研究和風(fēng)險精準控制的醫療器械性能評價(jià)體系構建提供參考。
　　一、風(fēng)險管理應貫穿醫療器械全生命周期
　　風(fēng)險管理理念與質(zhì)量管理體系的融合形成了保障醫療器械產(chǎn)品安全性和有效性的科學(xué)手段，風(fēng)險因素識別分析、風(fēng)險控制、風(fēng)險評價(jià)在產(chǎn)品實(shí)現的策劃、設計開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)交付和上市后信息收集中進(jìn)行了應用，上市后信息在風(fēng)險因素識別中的作用也得到了越來(lái)越多的重視，實(shí)現了醫療器械全生命周期風(fēng)險可控的識別、控制和風(fēng)險可接受性評估。
　　在醫療器械全生命周期中，設計開(kāi)發(fā)策劃、輸入、輸出，以及驗證、確認、轉換過(guò)程均需要產(chǎn)品性能評價(jià)方法的支持，風(fēng)險管理中對風(fēng)險的識別質(zhì)量決定了產(chǎn)品性能評價(jià)方法構建的科學(xué)性和適合性，因此在風(fēng)險管理計劃時(shí)應在醫療器械風(fēng)險分析過(guò)程中對風(fēng)險充分識別。法規、標準、同類(lèi)產(chǎn)品信息（原材料、生產(chǎn)工藝、結構設計等開(kāi)發(fā)產(chǎn)品類(lèi)似設計在人體應用歷史）等在長(cháng)期醫療器械管理中積累的認識對產(chǎn)品實(shí)現具有重要的幫助作用，其中影響到產(chǎn)品關(guān)鍵性能的共性要求，基于對滿(mǎn)足產(chǎn)品臨床應用需要被列入強制性標準，設計和開(kāi)發(fā)輸入應能夠充分的、全面的對產(chǎn)品相關(guān)要求和臨床風(fēng)險因素進(jìn)行識別。
　　行業(yè)標準YY/T 0316-2016《醫療器械風(fēng)險管理對醫療器械的應用》中對風(fēng)險的分析，要求制造商應識別可能影響醫療器械安全的定性和定量特征并形成文件，并對已識別的危險情況都應利用可獲得的資料或數據估計與其相關(guān)的風(fēng)險。標準還對用于風(fēng)險估計的常用資料做了介紹，分別為已發(fā)布的標準、科學(xué)技術(shù)資料、已在使用中的類(lèi)似醫療器械的現場(chǎng)資料（包括已公布的事故報告）、由典型使用者進(jìn)行的可用性實(shí)驗、臨床證據、適當的調研結果、專(zhuān)家意見(jiàn)、外部質(zhì)量評定情況。將識別的風(fēng)險隱私通過(guò)風(fēng)險評價(jià)、風(fēng)險控制、剩余風(fēng)險評價(jià)、風(fēng)險/受益分析，經(jīng)風(fēng)險控制的完整性評價(jià)和綜合剩余風(fēng)險的可接受性評價(jià)，在所有的風(fēng)險控制措施已經(jīng)實(shí)施并驗證后，利用風(fēng)險管理計劃中的準則決定醫療器械造成的綜合剩余風(fēng)險是否可接受，形成風(fēng)險管理報告。
　　設計和開(kāi)發(fā)作為產(chǎn)品實(shí)現的重要過(guò)程，《醫療器械注冊管理辦法》中規定醫療器械注冊申請人應當建立與產(chǎn)品研制、生產(chǎn)有關(guān)的質(zhì)量管理體系，并保持有效運行。在對醫療器械產(chǎn)品性能評價(jià)時(shí)，設計和開(kāi)發(fā)輸入質(zhì)量越來(lái)越受到重視，其涉及到產(chǎn)品的工作原理、結構組成、制造材料、性能指標、作用方式以及適用范圍設定的科學(xué)性和支持依據的充分性。將與有充分臨床應用歷史數據支撐的同類(lèi)或前代產(chǎn)品相同的作用方式、材料、結構等特征，通過(guò)對同類(lèi)產(chǎn)品信息（性能指標和臨床應用數據）的輸入，從而更為客觀(guān)、準確地評價(jià)產(chǎn)品臨床應用風(fēng)險，避免將過(guò)多已經(jīng)有同類(lèi)產(chǎn)品數據支持的風(fēng)險因素作為敞口風(fēng)險，依賴(lài)具有局限性的產(chǎn)品性能研究、臨床評價(jià)過(guò)程來(lái)論證產(chǎn)品臨床應有的安全性和有效性，造成研究工作的重復低效開(kāi)展。牛頓富有哲理的名言“如果說(shuō)我看得比別人更遠些，那是因為我站在巨人的肩膀上”，在醫療器械產(chǎn)品風(fēng)險管理上也適用，在進(jìn)行醫療器械產(chǎn)品性能評價(jià)時(shí)，要注重對同類(lèi)/前代產(chǎn)品進(jìn)行充分的輸入，將同類(lèi)/前代產(chǎn)品作為設計依據的要素通過(guò)同類(lèi)產(chǎn)品數據論證產(chǎn)品臨床應用的安全性和有效性，有針對性地準確控制產(chǎn)品風(fēng)險。醫療器械產(chǎn)品性能評價(jià)過(guò)程中設計和開(kāi)發(fā)輸入的充分性，同樣對產(chǎn)品創(chuàng )新部分風(fēng)險的識別也具有重要作用，深入掌握和理解同類(lèi)/前代產(chǎn)品中研究成果，才能更好掌握材料、結構設計、生產(chǎn)工藝等產(chǎn)品實(shí)現要素與產(chǎn)品臨床使用安全性有效性的關(guān)系。
　　對于上市后醫療器械臨床應用風(fēng)險管理，行業(yè)標準YY/T 0316-2016《醫療器械風(fēng)險管理對醫療器械的應用》要求建立、形成文件并保持一個(gè)系統，以便收集和評審醫療器械相關(guān)信息，并注意對類(lèi)似醫療器械公開(kāi)信息的收集和評審，將收集的數據用于對風(fēng)險管理活動(dòng)的評價(jià)。設計和開(kāi)發(fā)過(guò)程的驗證、確認等研究，具有抽樣的特征，易受到主觀(guān)因素、操作規范性的影響，與此相比，上市后臨床應用數據具有數據量大、能準確反應臨床應用實(shí)際，可以作為對醫療器械產(chǎn)品的全生命周期風(fēng)險管理的有益補充。同時(shí)收集的產(chǎn)品臨床應用反饋可用于產(chǎn)品再次改進(jìn)設計的設計依據和臨床應用新需求的設計輸入，不斷實(shí)現產(chǎn)品設計的迭代升級。真實(shí)世界數據可避免傳統隨機對照臨床試驗樣本規模受限、臨床方案排除的某些風(fēng)險因素可能給器械臨床應用帶來(lái)的風(fēng)險，以及在解決臨床使用可及性方面被相關(guān)研究機構研究和應用，其在醫療器械產(chǎn)品風(fēng)險管理中的作用日益受到重視。
　　二、構建科學(xué)高效風(fēng)險管理的醫療器械產(chǎn)品性能評價(jià)體系
　　醫療器械產(chǎn)品的設計和開(kāi)發(fā)過(guò)程中，隨著(zhù)新材料、新技術(shù)的不斷引入應用和新的臨床需求提出，新開(kāi)發(fā)的產(chǎn)品會(huì )具有與前代/同類(lèi)已上市產(chǎn)品不同的特征，對其風(fēng)險識別、控制和評價(jià)需要在現有標準、質(zhì)控指標的基礎上，構建能夠適應科學(xué)高效風(fēng)險管理的產(chǎn)品性能評價(jià)體系。
　　在性能評價(jià)體系構建中，風(fēng)洞實(shí)驗將飛行器或物體周?chē)諝鈱?shí)際流動(dòng)狀態(tài)，以在等效性模型加載各項條件的形式，在人工產(chǎn)生和控制氣流的實(shí)驗環(huán)境下仿真模擬，實(shí)現了對氣動(dòng)、結構、材料、工藝、熱力學(xué)等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)行系統集成，可量度氣流對實(shí)體的作用效果和觀(guān)察物理現象的空氣動(dòng)力實(shí)驗工具，隨著(zhù)工業(yè)空氣動(dòng)力學(xué)的發(fā)展，其在交通運輸、房屋建筑、風(fēng)能利用等領(lǐng)域廣泛應用，并對其它性能評價(jià)體系構建提供了較好的參考價(jià)值[1]。
　　新原理、新材料、新結構設計、新工藝等不斷在醫療器械創(chuàng )新中研究和應用，臨床使用方法、作用方式也在不斷改進(jìn)，在醫療器械產(chǎn)品性能評價(jià)體系構建中可參照風(fēng)洞理論體系，結合識別的新引入風(fēng)險，構建能夠反映臨床應用實(shí)際、考量多因素交互作用、可穩定準確輸出評價(jià)結果的性能評價(jià)體系和評價(jià)模型。評價(jià)體系和模型的構建可充分利用已有數據，將已有研究數據在驗證后形成性能指標體系。同時(shí)，評價(jià)體系的構建將對數據的有效積累和輸出結果的評價(jià)分析提供平臺支持。
　　評價(jià)體系和評價(jià)模型輸出結果與臨床應用反饋進(jìn)行比對，通過(guò)對評價(jià)體系中加載條件和參數設定的改進(jìn)和完善，使評價(jià)體系對臨床應用的預測能力逐步提升。產(chǎn)品的性能指標是臨床使用性能的決定因素之一，對其的研究和數據積累將有利于對產(chǎn)品設計的原理和要求的認識，提升產(chǎn)品設計的針對性、合理性和科學(xué)性。
　　三、歐美國家醫療器械評價(jià)中對風(fēng)險管理應用的借鑒
　　面對醫療器械新材料、新技術(shù)創(chuàng )新應用的蓬勃發(fā)展和更好保障醫療器械安全性和有效性，滿(mǎn)足臨床可及性的要求，歐美等國家的監管模式也不斷進(jìn)行改進(jìn)和探索，其中對風(fēng)險的有效控制是行業(yè)監管和產(chǎn)品性能評價(jià)過(guò)程中重要考量點(diǎn)。
　　美國FDA在2016年更新了《醫療器械上市前批準（PMA）和分類(lèi)界定中風(fēng)險受益評估考量因素指導原則》，該指導原則將醫療器械產(chǎn)品在臨床應用中的風(fēng)險受益對比、支持證據強度、同類(lèi)產(chǎn)品風(fēng)險受益情況等方面內容用于對醫療器械性能評價(jià)，并可將上市后數據應用于受益風(fēng)險判定，制定了提高評價(jià)科學(xué)性的受益風(fēng)險評估工作清單，導則體現了風(fēng)險管理在醫療器械性能評價(jià)的重要作用[2-4]。在性能評價(jià)體系構建用于風(fēng)險受益評價(jià)方面，該導則指出基于臨床試驗可能的局限性，在對器械最差情形型號產(chǎn)品和長(cháng)期使用性能等方面更傾向于通過(guò)性能評價(jià)體系中功能試驗來(lái)進(jìn)行產(chǎn)品臨床受益風(fēng)險評估，體現了針對性識別風(fēng)險的重要性，精準的風(fēng)險識別更有助于通過(guò)有效的研究實(shí)現科學(xué)高效的風(fēng)險管理。美國FDA還將受益風(fēng)險評估應用于臨床試驗開(kāi)展、尚無(wú)有效治療手段相關(guān)醫療器械評價(jià)、產(chǎn)品安全性提升“STeP”等方面[5-6]。
　　歐盟2017年發(fā)布的醫療器械監管法規（REGULATION (EU) 2017/745）要求風(fēng)險管理體系應能在器械的臨床評估過(guò)程應用并與其保持一致，將醫療器械臨床使用風(fēng)險管理增加到臨床研究、臨床評估和上市后臨床跟蹤中，風(fēng)險管理和臨床評價(jià)過(guò)程應相互依存，并定期更新。新法規要求醫療器械生產(chǎn)商收集上市后臨床數據定期更新臨床評估報告來(lái)管理產(chǎn)品臨床應用風(fēng)險，讓風(fēng)險管理在臨床評價(jià)中的應用貫穿于醫療器械全生命周期。歐盟醫療器械監管法規更加重視醫療器械產(chǎn)品風(fēng)險管理，對在醫療器械全生命周期應用風(fēng)險管理的要求進(jìn)一步加強。
　　目前國家藥監局圍繞審評審批制度改革，開(kāi)展監管科學(xué)研究，通過(guò)新標準、新工具和新方法等系列創(chuàng )新，提高審評審批質(zhì)量和效率，營(yíng)造利于創(chuàng )新驅動(dòng)發(fā)展的良好監管生態(tài)環(huán)境。風(fēng)險管理應與質(zhì)量管理體系、產(chǎn)品性能評價(jià)體系構建有機結合，應用于醫療器械性能評價(jià)過(guò)程，通過(guò)風(fēng)險管理的應用，建立更為精準的風(fēng)險控制方法和模式，在減少低效重復性研究評價(jià)工作、縮減產(chǎn)品性能評價(jià)時(shí)間的同時(shí)，更為高效、準確的實(shí)現對風(fēng)險的識別、控制和剩余風(fēng)險的可接受性評價(jià)。通過(guò)醫療器械產(chǎn)品風(fēng)險精準控制的性能評價(jià)體系建設，提升科研成果轉化效率、推動(dòng)醫療器械行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展和醫療器械產(chǎn)品供給側改革，更好服務(wù)于公眾的醫療和健康需求。

    近幾年，我們看到的多數處罰公告，都可歸結為企業(yè)ISO13485認證體系執行缺陷，更進(jìn)一步，我們可以認為是有關(guān)醫療器械風(fēng)險管理的缺失。