風(fēng)險管理是貫穿于醫療器械全生命周期的活動(dòng)，對保證醫療器械的安全具有非常重要的作用。2021年8月6日，藥監總局官方發(fā)布文章：醫療器械風(fēng)險管理要求探討。一起學(xué)習專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)。

風(fēng)險管理是貫穿于醫療器械全生命周期的活動(dòng)，對保證醫療器械的安全具有非常重要的作用。我國《醫療器械監督管理條例》（國務(wù)院令 第739號）明確規定，國家對醫療器械按照風(fēng)險程度實(shí)行分類(lèi)管理，并將產(chǎn)品風(fēng)險分析資料作為第一類(lèi)醫療器械備案和二、三類(lèi)醫療器械注冊應當提交的技術(shù)文件之一。
　　通過(guò)研究中國和歐盟的醫療器械監管法規發(fā)現，中國和歐盟在醫療器械上市前審批的一個(gè)共同點(diǎn)是越來(lái)越重視產(chǎn)品的風(fēng)險管理。2014年，原國家食品藥品監督管理總局發(fā)布了關(guān)于公布醫療器械注冊申報資料要求和批準證明文件格式的公告（2014年第43號公告，以下簡(jiǎn)稱(chēng)43號公告），在首次注冊申報資料中明確提出了產(chǎn)品風(fēng)險分析資料的要求，并在附件8中以清單的形式對產(chǎn)品應考慮的風(fēng)險給出了提示。2017年5月25日，歐盟醫療器械法規（Medical Device Regulation,以下簡(jiǎn)稱(chēng)MDR）第2017/745號正式生效，并規定了3年的過(guò)渡期。由于新冠肺炎疫情的影響，該法規正式實(shí)施日期延遲一年，即2021年5月26日開(kāi)始強制實(shí)施。該法規對醫療器械風(fēng)險管理提出了更加全面更加深入的要求。本文通過(guò)對比歐盟和中國醫療器械法規及標準中關(guān)于風(fēng)險管理的要求，分析了兩者要求的差異，并分享了對我們日常工作的啟示。
　　一、風(fēng)險管理法規和標準
　　目前我國現行有效的醫療器械風(fēng)險管理標準為YY/T 0316-2016，等同采用ISO 14971:2007更正版。歐盟MDR附錄Ⅰ第一章給出了風(fēng)險管理的詳細要求。2019年，國際標準化組織（ISO）發(fā)布了第三版風(fēng)險管理標準ISO 14971:2019，同年，歐盟不做任何修訂的采用該標準為協(xié)調標準EN ISO 14971:2019。與第二版標準的采用情況不同，由于該標準為等同轉化ISO標準，與MDR關(guān)于風(fēng)險管理要求的差異并未體現在該標準中，在歐盟發(fā)布該標準與MDR的差異性附錄之前，符合該標準不能認定為符合MDR要求。
　　二、中國和歐盟風(fēng)險管理差異性分析
　?。ㄒ唬╆P(guān)于可忽略的風(fēng)險
　　根據YY/T 0316-2016，對于識別的每一個(gè)風(fēng)險應評估其風(fēng)險水平，如可忽略的風(fēng)險可不采取風(fēng)險控制措施，對于此類(lèi)風(fēng)險，經(jīng)過(guò)風(fēng)險評價(jià)過(guò)程識別風(fēng)險水平后，直接將結果記錄在風(fēng)險管理文檔中。而MDR沒(méi)有可忽略風(fēng)險的概念，規定對所有識別的風(fēng)險均應采取風(fēng)險控制措施，所有風(fēng)險應最小化并且可接受。43號公告附件8——醫療器械安全有效基本要求清單中A6規定“所有風(fēng)險以及非預期影響應最小化并可接受，保證在正常使用中受益大于風(fēng)險”。所有風(fēng)險應最小化，說(shuō)明風(fēng)險控制措施不僅僅適用于不可接受風(fēng)險。由此可以看出，43號公告和MDR關(guān)于可忽略風(fēng)險是否需采取控制措施方面要求基本一致，都高于YY/T 0316-2016標準的要求。所以，在注冊申報資料的安全有效基本要求清單證明符合性采用的方法中，聲稱(chēng)依據YY/T 0316-2016標準能滿(mǎn)足安全有效清單的要求值得討論。
　?。ǘ╆P(guān)于風(fēng)險/受益分析
　　YY/T 0316-2016標準不要求對所有風(fēng)險進(jìn)行風(fēng)險/受益分析，如風(fēng)險控制措施實(shí)施后，單個(gè)風(fēng)險的剩余風(fēng)險或者綜合剩余風(fēng)險可接受，也不需要進(jìn)行風(fēng)險/受益分析。而MDR多處條款顯示，不管風(fēng)險是否可接受，所有單個(gè)風(fēng)險及綜合剩余風(fēng)險均應進(jìn)行風(fēng)險/受益分析，且制造商應確保與每個(gè)危險（源）相關(guān)的剩余風(fēng)險及綜合剩余風(fēng)險均應是可接受的。據筆者觀(guān)察，國內外大部分注冊申請人提交的產(chǎn)品風(fēng)險管理報告中，結論都為綜合剩余風(fēng)險可接受，很少有不可接受而進(jìn)行風(fēng)險/受益分析的情況。根據MDR要求，制造商在風(fēng)險/受益分析方面的工作量將遠大于YY/T 0316-2016標準要求。
　?。ㄈ╆P(guān)于剩余風(fēng)險的告知
　　YY/T 0316-2016標準規定制造商可以選擇更改產(chǎn)品設計、提供防護措施、告知安全信息中的一個(gè)或多個(gè)風(fēng)險控制措施，對于可接受的剩余風(fēng)險，制造商應決定哪些剩余風(fēng)險應予以公開(kāi)，并且需要將信息包括在隨附文件中，以便公開(kāi)那些剩余風(fēng)險。所以依據YY/T 0316-2016標準，對于可接受剩余風(fēng)險的公開(kāi)，選擇權在于制造商。但MDR在附錄Ⅰ中明確要求制造商應將所有剩余風(fēng)險告知使用者。對于公開(kāi)剩余風(fēng)險的范圍上，YY/T 0316-2016不要求公開(kāi)不需要采取控制措施的風(fēng)險，對于采取措施后可接受的風(fēng)險選擇性公開(kāi)，相較于MDR要求對所有剩余風(fēng)險的公開(kāi)，YY/T 0316-2016公開(kāi)范圍遠小于MDR。
　?。ㄋ模╋L(fēng)險控制措施
　　在標準YY/T 0316-2016中，采取風(fēng)險控制措施后，風(fēng)險被劃分為三種類(lèi)型，可接受的風(fēng)險、不可接受的風(fēng)險、合理可行可接受風(fēng)險（As Low As Reasonably Practible, ALARP），合理可行是指在可行和不可行之間，考慮接受帶來(lái)的受益和任何進(jìn)一步降低風(fēng)險的成本，選擇將風(fēng)險降低到可行的最低水平的方案，這些風(fēng)險的剩余風(fēng)險是可接受的。設定合理可行風(fēng)險，是基于經(jīng)濟的考慮，避免給制造商造成過(guò)大的負擔。但MDR在制造商收益和患者安全之間，更加傾向于保護患者安全，在附錄Ⅰ推薦的風(fēng)險控制措施優(yōu)先級順序中，第一就是盡可能通過(guò)設計（As Far As Possible，AFAP）的方法降低風(fēng)險。并在附錄Ⅰ第一章第2條中明確給出了盡可能降低風(fēng)險的定義，即在不影響風(fēng)險/受益比的情況下盡可能降低風(fēng)險。國際標準化組織最新出版的風(fēng)險管理標準ISO 14971:2019也取消了合理可行風(fēng)險的概念。也就是說(shuō)，在符合歐盟及ISO 14971:2019標準的風(fēng)險管理文檔中，對風(fēng)險水平的判定表格中將不會(huì )出現ALARP，應該只有可接受和不可接受兩種。
　?。ㄎ澹╋L(fēng)險管理文件的適用對象
　　MDR附錄Ⅰ明確要求，對于每個(gè)器械(each device)，制造商應建立并保存風(fēng)險管理計劃，識別和分析已知和可預見(jiàn)的風(fēng)險?！懊總€(gè)器械(each device)”是MDR的新增要求，在MDR實(shí)施之前，一個(gè)家族器械（family device）維持一份風(fēng)險管理文檔即可，一個(gè)家族器械少則幾個(gè)，多則幾十個(gè)、上百個(gè)，MDR關(guān)于每個(gè)器械風(fēng)險管理文檔的要求勢必增加制造商在風(fēng)險管理活動(dòng)中的工作，但對于嚴格管控每個(gè)器械的風(fēng)險具有積極的作用。中國因為目前現行有效的標準仍為YY/T 0316-2016，并未對每個(gè)器械單獨形成文件有要求。
　　三、分析及建議
　　基于上述分析，我國現行醫療器械風(fēng)險管理要求與歐盟要求存在的差異，如是否采取風(fēng)險控制措施、是否公開(kāi)剩余風(fēng)險、是否進(jìn)行風(fēng)險/受益分析、是否對每個(gè)器械形成文件等?？傮w來(lái)看，我國的醫療器械風(fēng)險管理要求低于歐盟，相較而言，為滿(mǎn)足歐盟上市要求，申請人需要做更多的工作。滿(mǎn)足歐盟要求的風(fēng)險管理文檔一般可滿(mǎn)足我國要求，反之則不然。
　　風(fēng)險管理是一個(gè)不斷發(fā)展不斷迭代的過(guò)程，隨著(zhù)監管機構對風(fēng)險管理的認識不斷加深，對風(fēng)險管理的要求也很可能越來(lái)越嚴格。例如：GB9706.1-2020標準已于2020年發(fā)布，并于2023年5月1日實(shí)施，該標準與GB 9706.1-2007相比，一個(gè)重大的變化即為增加了風(fēng)險管理要求，該標準4.2規定“風(fēng)險管理過(guò)程應確定第5章~第17章的規范性要求以及適用的并列和專(zhuān)用標準中的要求是否考慮到了特定的ME設備或ME系統的所有相關(guān)危險（源）”，對GB 9706.1-2020及適用的并列和專(zhuān)用標準中的要求均應進(jìn)行風(fēng)險管理，該標準的實(shí)施將會(huì )影響大部分有源產(chǎn)品的風(fēng)險管理活動(dòng)和風(fēng)險管理文檔。我國已經(jīng)等同采用ISO 14971:2007，作為現行有效的醫療器械風(fēng)險管理標準，如我國繼續轉化ISO 14971:2019版標準，則申請人勢必將依據新版要求調整風(fēng)險管理策略、更新風(fēng)險管理文檔。
　　關(guān)于標準與法規要求的一致性問(wèn)題，在歐盟醫療器械指令MDD 93/42/EEC的執行中，通過(guò)在ISO標準中增加體現標準與法規差異性的附錄的形式判定，符合協(xié)調標準即可認定為符合MDD。MDR法規框架下，僅符合協(xié)調標準不一定符合法規要求，對部分問(wèn)題可能以通用規范（Common Specification, CS）的形式給出官方的解決方案。在中國，除標準外，還可能有規范性文件或指導原則對醫療器械提出要求，單純符合標準也不一定符合法規。所以，標準與法規的一致性，如兩者出現差異應如何解決也是需要探討的問(wèn)題。
　　目前注冊申報資料中產(chǎn)品風(fēng)險管理文件存在諸多問(wèn)題，如不能很好的理解風(fēng)險管理要求、風(fēng)險管理程序不完整，識別的風(fēng)險不充分，無(wú)綜合剩余風(fēng)險的評價(jià)等，建議增強對風(fēng)險管理的重視，充分認識到風(fēng)險管理在產(chǎn)品全生命周期中所起的重要作用，真正做到風(fēng)險管理為保障產(chǎn)品安全起到應有的作用。