引言：辦理醫療器械注冊或者備案事務(wù)的人員都知道，根據醫療器械監督管理條例的相關(guān)規定，第一類(lèi)醫療器械風(fēng)險程度低，國家實(shí)行產(chǎn)品備案管理，不需要進(jìn)行臨床試驗；第二類(lèi)醫療器械具有中度風(fēng)險，第三類(lèi)醫療器械具有較高風(fēng)險，國家對這兩類(lèi)醫療器械實(shí)行產(chǎn)品注冊管理，申請這兩類(lèi)醫療器械產(chǎn)品注冊應當進(jìn)行臨床試驗。不過(guò)，有些醫療器械也是可以免于進(jìn)行臨床試驗的，具體目錄由國務(wù)院食品藥品監督管理部門(mén)制定、調整并公布。一般來(lái)說(shuō)，滿(mǎn)足下列情形之一的，可以免于進(jìn)行醫療器械臨床試驗。那么，所有的醫療器械審批都必須進(jìn)行大型、隨機、對照、雙盲的臨床試驗嗎？每個(gè)醫療器械的更新都需要進(jìn)行全面的試驗來(lái)驗證其安全有效性嗎？下面是FDA給出的靈活答案。

面對這些問(wèn)題，美國食品藥品管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)FDA）給出了一種非常靈活的答案，即接受多種試驗設計和臨床數據來(lái)源用于評估醫療器械的安全性和有效性。FDA醫療器械和輻射健康中心在《The New England Journal of Medical》上曾經(jīng)發(fā)表了《FDA對醫療器械臨床試驗的觀(guān)點(diǎn)》一文，通過(guò)兩個(gè)案例介紹FDA是如何靈活地收集臨床數據以支持醫療器械上市。
案例一：使用建模和工程測試來(lái)減少臨床試驗
　　2011年，美敦力公司的Revo MRI起搏器被FDA批準成為首個(gè)可在某些核磁共振成像（MRI）檢查中安全使用的心臟起搏器。
心臟起搏器在MRI環(huán)境中的最大安全問(wèn)題是心臟導聯(lián)有可能成為天線(xiàn)，將射頻能量從MRI掃描儀引導到導聯(lián)尖端，并加熱尖端，進(jìn)而可能消融心臟組織。Revo MRI系統經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)設計，通過(guò)改變導體的幾何特點(diǎn)使上述不良影響最小化。
　　由于發(fā)熱僅在極端罕見(jiàn)的惡劣條件下發(fā)生，若將臨床試驗作為安全性的主要驗證則需要成千上萬(wàn)的參與者。但是FDA最終只是審核了1項納入464例患者的臨床試驗結果。當時(shí)FDA審核依靠的是強大的、經(jīng)過(guò)臺架試驗和動(dòng)物研究驗證的數學(xué)模型。數學(xué)模型模擬了設備、患者和MRI掃描條件的數千種組合，可以有力證明即使在最不利的條件下也不可能發(fā)生有害的導聯(lián)發(fā)熱。
　　美敦力正是運用這種方法進(jìn)行了確認性盲法臨床試驗，納入464名具有MRI指征的起搏器植入患者，主要考察器械能否合理起搏和感應(不受MRI干擾)并保持其機械完整性?？紤]到新設計有可能影響導聯(lián)的持久性，該產(chǎn)品上市批準后又納入1810例患者進(jìn)行了為期5年的導聯(lián)性能研究。
　　目前，這種通過(guò)收集適量的臨床數據和建模數據的方法已被FDA用于一系列可用于MRI的起搏器和心臟除顫器的上市批準審核中。
未來(lái)，來(lái)源于基于計算機的模擬“臨床”數據將可能改變醫療器械驗證的方式。越來(lái)越多的醫療器械制造商正在積極開(kāi)發(fā)隨機工程模型，通過(guò)關(guān)聯(lián)臺架試驗結果和臨床終點(diǎn)來(lái)模擬虛擬患者的臨床結局。如果可以證明這些虛擬患者與真實(shí)患者相似，未來(lái)的試驗或可部分依賴(lài)虛擬患者信息，從而減少參與臨床試驗的患者人數。據了解，國際醫療器械創(chuàng )新聯(lián)盟也正在探索將計算機建模和仿真技術(shù)作為臨床試驗的一部分。
案例二：使用臨床經(jīng)驗證據，愛(ài)德華生命科學(xué)公司的SAPIEN經(jīng)導管心臟瓣膜（THV）得到FDA上市批準。其基于的臨床試驗是358位不能進(jìn)行體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者經(jīng)股動(dòng)脈置管隨機對照試驗結果，以及699名患者進(jìn)行體外循環(huán)心臟手術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈或經(jīng)心尖置管隨機對照試驗結果。
　　在FDA，注冊研究可作為臨床經(jīng)驗（“真實(shí)世界”臨床數據）證據，用于醫療器械上市前審評。美國胸外科醫師協(xié)會(huì )和心臟病學(xué)會(huì )于2011年發(fā)起了經(jīng)導管瓣膜治療（TVT）的注冊研究。TVT登記處收集了美國幾乎所有的經(jīng)導管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）手術(shù)數據，以便研究這些手術(shù)的短期和中期結果。數據質(zhì)量通過(guò)自動(dòng)化數據評估系統和審核程序進(jìn)行維護。
　　THV產(chǎn)品上市后，TVT登記處和其他來(lái)源的臨床資料表明，相當數量的患者可以通過(guò)非股動(dòng)脈入路手術(shù)獲得TAVR。2013年，愛(ài)德華生命科學(xué)公司提交了TVT登記處驗證數據，同行評議醫學(xué)期刊和歐洲THV注冊管理機構的數據，用于擴展醫療器械用途，解除特定入路限制。臨床資料明確支持以下結論：不同入路方式不會(huì )影響THV的器械性能和整體風(fēng)險獲益。
　　實(shí)踐證明，使用這種廣泛的“真實(shí)世界”臨床數據有助于FDA快速批準擴大適應證的申請。而高質(zhì)量的登記和電子健康記錄有望成為解決醫療器械上市前和上市后安全有效性評估的有效工具。
　　FDA認為，一些醫療器械無(wú)法或不需要進(jìn)行大型、盲法、隨機、對照臨床試驗。通常情況下，廣泛的試驗研究、動(dòng)物研究和模擬研究已經(jīng)可以證明醫療器械的安全有效性。事實(shí)上，FDA還考慮可以接受更大程度的不確定性以加快產(chǎn)品上市，并依靠上市后的臨床數據提供更多的安全有效性驗證資料。對于已在其他國家上市或有其他適應證的醫療器械，來(lái)自注冊機構或研究機構的數據也可用于支持上市批準。